Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок. Мэтью СайедЧитать онлайн книгу.
экипажа воздушного судна.
Подобные неудачи неизбежны, потому что мир – это сложная система, которую мы никогда не поймем во всех подробностях. Модель, как часто напоминают нам эксперты в области общественных наук, не есть реальность. Таким образом, неудача – это своего рода дорожный знак. Он выявляет особенность нашего мира, которую мы не уяснили до конца, и указывает, как именно нам следует привести свои модели, свои стратегии, свое поведение в соответствие с реальной жизнью. С этой точки зрения вопрос, который часто задают после событий с неблагоприятным исходом, – «можем ли мы тратить время на расследование причин неудачи?» – абсолютно неправилен. Правильный вопрос звучит так: «Можем ли мы позволить себе этого не делать?»
Отсюда – еще один важный вывод. Иногда говорят, что принципиальная разница между авиацией и здравоохранением заключается в доступности ресурсов: в распоряжении авиации куда больше денег, она может проводить расследования и учиться на своих ошибках. Если бы здравоохранение располагало большими средствами, разве оно не поступало бы так же? Но и это утверждение на деле перевернуто с ног на голову. Может, у здравоохранения денег и меньше, но врачи сберегали бы деньги, если бы учились на ошибках. Стоимость медицинских ошибок составляет, по консервативным оценкам, 17 млрд долларов в год в одних только США [37]. В марте 2015 г. отдел судопроизводства Национальной службы здравоохранения (НСЗ) Великобритании зарезервировал 26,1 млрд фунтов на покрытие ущерба, нанесенного из-за халатности. Учиться на ошибках – значит не тратить ресурсы, а наиболее эффективно сберегать и ресурсы, и жизни[10].
Психологи часто делают различие между ошибками в ситуации, когда мы знаем, как надо поступать, и ошибками в ситуации неопределенности. Скажем, ошибочно выданное лекарство относится к первой категории: медсестра знает, что должна дать пациенту лекарство А, но неумышленно дает ему лекарство Б, возможно, потому, что у них похожи упаковки или из-за дефицита времени.
Бывает, однако, что ошибку сознательно делают частью процесса открытия. Фармацевтические компании тестируют множество разных сочетаний химических препаратов, чтобы узнать, какие из них эффективны, а какие нет. Никто не знает заранее, какое сочетание сработает, потому компании проводят столько тестов – и часто ошибаются. Здесь неудача – органическая часть процесса.
В первой части книги мы рассмотрим ошибки первой категории, потом придет черед ошибки второй категории. Суть в том, что без ошибок по обоим сценариям открытий не бывает. В таких сферах, как здравоохранение, ошибки похожи на указательные знаки, позволяющие реформировать систему, чтобы уменьшить вероятность ошибок в будущем; во втором случае ошибки способствуют появлению новых лекарств.
Есть еще не слишком четкое деление ошибок на совершаемые во время «тренировки» и во время «выступления». Фигуристы, например, в процессе тренировок часто падают. Напрягаясь, тренируя сложные прыжки и время от времени падая
Из отчета особого комитета британского парламента (2015): «Ресурсы, которые направляются на расследования и обучение с целью увеличить безопасность медицинской деятельности, позволяют сэкономить на ненужных издержках и уменьшить причиняемый пациентам вред».