Fundamentos de visión binocular. Francisco M. Martínez VerdúЧитать онлайн книгу.
(R.Inf.I.).
5.4 Anomalías de la convergencia binocular
Debido a la importancia de la convergencia, al ser el movimiento fundamental para la fusión, los principales problemas binoculares suelen ir asociados a anomalías en estos movimientos. No obstante, también existen anomalías ligadas a los otros tipos funcionales de movimientos oculares como los vestibulares, sacádicos, etc. (Leigh, Zee, 1991; Van Noorden, 1996). Generalmente, estas anomalías de la convergencia se traducen en desalineamientos sobre el punto de fijación de los ejes visuales. Podemos hablar básicamente de dos tipos de anomalías: heteroforias y heterotropías (estrabismos).
Las heteroforias son desviaciones no manifiestas de la convergencia. Sólo son visibles cuando ocluimos un ojo mediante una tapa o cartulina (cover test), es decir, cuando disociamos los ojos e interrumpimos la visión binocular. En condiciones normales, los ojos fijan sobre el punto de fijación, pero al ocluir un ojo, observamos como éste se desvía (fig. 5.10). Si lo volvemos a destapar, se consigue de nuevo la fijación bifoveal. Si no existe tal desviación para ninguna distancia de fijación en ninguno de los dos ojos, se dice que el sujeto presenta ortoforia, que es el concepto análogo a la emetropía para visión nítida. No obstante, pueden darse casos en que el sujeto sea ortofórico en visión lejana y presente heteroforia en visión cercana.
Fig. 5.10 Exoforia en el ojo derecho mostrando la divergencia o abducción detrás de la tapadera (cover).
Según el tipo de desviación respecto la posición primaria (tabla 5.3) se pueden clasificar en:
– Endoforias (esoforias), cuando la desviación es hacia el lado nasal (adducción). Su abreviatura es Eso o SOP.
– Exoforias, cuando la desviación es hacia el lado temporal (abducción). Su abreviatura es Exo o XOP.
– Hiperforias, cuando la desviación es hacia arriba (elevación). Su abre-viatura es Hiper (añadiendo I o D si es el ojo izquierdo o derecho).
– Hipoforias, cuando la desviación es hacia abajo (descenso). Su abreviatura es Hipo (añadiendo I o D si es el ojo izquierdo o derecho).
TABLA 5.3
Clasificación de las forias.
Sus causas pueden ser variadas (Rabbetts, 1998: 169; Tunnacliffe, 1997: 529; Van Noorden, 1996), desde problemas acomodativos o refractivos a problemas anatómicos (posiciones anómalas de las inserciones oculares), neurológicos (disfunción de los rutas neurales oculo-motoras) o patológicos (conjunción de causas anatómicas y neurológicas). Por ejemplo, debido al nexo entre convergencia y acomodación, una infracompensación de una hipermetropía puede generar una endoforia, tanto en visión lejana como cercana.
Las heterotropías, habitualmente más conocidas como estrabismos, son desviaciones manifiestas, estables, de los ejes visuales al fijar sobre un punto; es decir, cuando se observa directamente que uno de los dos ojos muestra una desviación clara respecto del otro. Por tanto, en principio, no se consigue la fijación bifoveal sobre ningún estímulo visual. Si realizamos la experiencia de cubrir con una cartulina uno de los dos ojos, ocurre lo siguiente:
– Si cubrimos el ojo estrábico (desviado) y fijamos sobre un objeto con el ojo normal, ninguno de los dos ojos se moverá. Como hemos visto arriba, este comportamiento sobre el ojo anómalo es completamente diferente del que realizaría un ojo fórico.
– En cambio, si el ojo normal se cubre y el estrábico se descubre, éste girará para fijar fovealmente pero, simultáneamente, por la ley de igual inervación de Hering, el ojo normal tapado se moverá en sentido versional (fig. 5.11).
Fig. 5.11 Exotropía en el ojo izquierdo mostrando la adducción que debe realizar para conseguir la fijación, y que, a su vez, por igual inervación, provoca una rotación versional (abducción) en el ojo derecho normal tapado.
Al igual que las heteroforias, se pueden clasificar en (tabla 5.4):
– Endotropías (esotropías), cuando la desviación es hacia el lado nasal (adducción). Su abreviatura es EsoT o SOT.
– Exotropías, cuando la desviación es hacia el lado temporal (abducción). Su abreviatura es ExoT o XOT.
– Hipertropías, cuando la desviación es hacia arriba (elevación). Su abre-viatura es HiperT (añadiendo I o D si es el ojo izquierdo o derecho).
– Hipotropías, cuando la desviación es hacia abajo (descenso). Su abre-viatura es HipoT (añadiendo I o D si es el ojo izquierdo o derecho).
TABLA 5.4
Clasificación de los estrabismos.
Una segunda clasificación de los estrabismos se elabora en función de si es concomitante o incomitante. En un estrabismo incomitante la desviación varía con la dirección de la mirada, y al cambiar la fijación de un ojo al otro alternando la tapa si fuera necesario. La desviación varía irregularmente con la dirección de la mirada porque el estrabismo es causado por una paresis (disfunción parcial) o parálisis (disfunción total) de la acción de uno o más músculos extraoculares. Un estrabismo concomitante es aquel donde los ojos se mueven de manera coordinada, el ángulo de desviación permanece aproximadamente constante para todas las direcciones de mirada. En general, aunque no se comentó arriba, podemos usar también este tipo de clasificación en las forias, pero en la práctica clínica, la mayoría de las forias son concomitantes.
Respecto a las causas del estrabismo, éstas pueden ser, al igual que las forias, de origen refractivo, anatómico, neurológico o patológico, pero con un grado mucho más severo (Rabbetts, 1998: 185; Tunnacliffe, 1997: 526; Von Noorden, 1996).
5.5 Introducción al tratamiento de las anomalías binoculares
El estado normal de visión binocular es la fijación bifoveal y la propiedad de estereopsis. Esto implica a su vez dos imágenes retinianas nítidas del objeto de fijación sobre áreas retinianas correspondientes, y agudezas visuales excelentes en cada ojo. Esto también implica que no deberían existir interferencias en las conexiones neurales entre los ojos y el cerebro, y que los sistemas de acomodación y músculos extraoculares deberían mantener las imágenes nítidas y superpuestas sobre un intervalo estándar de distancias y dentro del campo de fijación binocular. Por tanto, cualquier desviación del estado normal puede considerarse una anomalía binocular. Estas anomalías visuales pueden deberse a errores refractivos no compensados, anomalías en la sinergia convergencia-acomodación, defectos neuropatológicos, defectos anatómicos o asimetrías, etc.
Cualquiera que sea la causa de la anomalía binocular, el tratamiento que se debe seguir para reestablecer la visión binocular normal incluye varios pasos:
1. Compensación de cualquier error refractivo.
2. Prescripción de