Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Группа авторовЧитать онлайн книгу.
die Ausbreitung der Entzündung im Fazialiskanal hervorgerufen wird
bei Durchbruch der Entzündung durch den Knochen in den Sinus sigmoideus eine Sinuphlebitis mit Sinusthrombose und Gefahr einer Sepsis entsteht,
durch Arrosion des Knochens zur mittleren oder hinteren Schädelgrube die Entzündung in das Schädelinnere gelangt und eine Meningitis oder einen Hirnabszeß im Bereich des Temporallappens oder des Kleinhirns verursacht.
Differentialdiagnose: Otitis externa, Ohrmuschelentzündung, Kiefergelenkentzündung, Parotitis, Lymphadenitis colli.
Therapie: Mastoidektomie (Abb. 3-7). Von einem retroaurikulären Schnitt aus wird der krankhaft veränderte Knochen im Warzenfortsatz entfernt und Eiter abgelassen, daneben die Tubenventilation durch abschwellende Nasentropfen wiederhergestellt sowie Breitspektrumpenizillin verabreicht. Eine alleinige antibiotische Therapie ohne Operation kann die lebensbedrohlichen Komplikationen nicht zuverlässig verhindern.
Prognose: Bei adäquater kombinierter operativer und konservativer Therapie ist fast immer eine Ausheilung mit Erhalt des Hörvermögens zu erwarten.
Abb. 3-7. Mastoidektomie bei akuter Mastoiditis
a Schema:
1 Mastoidhöhle,
2 knöcherne Schale des Sinus sigmoideus,
3 knöcherner Kanal des Nervus facialis,
4 hintere Gehörgangswand zwischen Gehörgang und Mastoid,
5 Trommelfell
[mod. nach Becker et al. (1989) HNO-Heilkunde, 4. Aufl., Thieme, Stuttgart]
b Intraoperative Situation:
retroaurikuläre Schnittführung zur Eröffnung des Mastoids, Austritt von unter Druck stehendem Eiter aus dem Mastoid bei subperiostalem Abszeß
3.2.1.7 Okkulte Mastoiditis und okkulte Antritis des Säuglings
Definition: Bei Säuglingen und Kleinkindern kann bei Bauchschmerzen, Appetitlosigkeit und Fieber (nicht obligat) oft überraschenderweise eine okkulte Mastoiditis oder Antritis die alleinige Ursache sein.
Pathogenese: Vorausgegangen ist eine subklinische Otitis media, die zu einer periantralen Osteomyelitis geführt hat,.
Klinik: Keine Ohrsymtome, sondern Bauchschmerzen, Appetitlosigkeit sowie – nur in einem Teil der Fälle – Fieber, für die trotz intensiver pädiatrischer Diagnostik innerhalb von 2-3 Wochen keine Ursache gefunden wird.
Therapie: Antrotomie, Mastoidektomie.
Prognose: In der Regel überraschend schnelles Verschwinden von Bauchschmerzen und Appetitlosigkeit (z.T. schon am 1. postoperativen Tag) und schnelle Erholung des Säuglings nach der Operation.
3.2.2 Chronische Schleimhautentzündung des Mittelohrs
(Synonym: Chronische Otitis media mesotympanalis)
Definition: Chronische Entzündung der Schleimhaut von Mittelohr und Warzenfortsatz, als deren Folge eine zentrale Trommelfellperforation auftritt. Bei einem Teil der Patienten kommt es durch eine rarefizierende Ostitis zusätzlich zu einem Verlust von Teilen der Gehörknöchelchen. Folge ist zumeist eine chronische Schalleitungsschwerhörigkeit.
Ätiologie: Eine chronische Mittelohrentzündung entsteht fast nie als Folge einer akuten Mittelohrentzündung, sondern ist ein eigenständiges Krankheitsbild. Die Ätiologie ist ungeklärt. Auffällig ist, daß fast alle Betroffenen im Röntgenbild (Schüller) eine Minderpneumatisation des Mastoids aufweisen. Da die Pneumatisation des Mastoids in den ersten Lebensjahren vonstatten geht und eine Leistung der Mittelohrschleimhaut ist, geht man von einer Assoziation der teilweisen Trommelfell- und Gehörknöchelchenzerstörung mit einer konstitutionellen Schleimhautminderwertigkeit aus.
Pathogenese: Mit zunehmender Größe eines Trommelfelldefekts verschlechtert sich die Funktion des Trommelfells als Schalldruckempfänger, weil zum einen das Flächenverhältnis zwischen Trommelfell und Steigbügelfußplatte ungünstiger wird und zum anderen sich die Schwingungsamplitude der Gehörknöchelchen verkleinert. Dadurch entsteht eine Schalleitungsschwerhörigkeit.
Bestehen gleichzeitig eine Trommelfellperforation sowie eine Unterbrechung der Gehörknöchelchenkette, so wirken sich zahlreiche weitere Umstände auf diese Schalleitungsschwerhörigkeit aus. Derartige Randbedingungen sind:
der Ort der Kettenunterbrechung,
die Größe und die Lage der Trommelfell-perforation,
die Konsistenz (tympanosklerotische Plaques) und anatomische Anordnung (Adhärenzen?) des Resttrommelfells.
Beispiel: Ein wichtiger Gesichtspunkt ist die sog. Schallprotektion des runden Fensters. Das gesunde Mittelohr erlaubt die für die physiologische Wanderwelle des Innenohrs erforderlichen gegenphasigen Ein- und Ausschwingungen der ovalen und runden Fenstermembranen (wenn Steigbügel und ovales Fenster einschwingen, muß das runde Fenster ausschwingen und umgekehrt, vgl. Physiologielehrbuch). Physiologischerweise tritt der Schall nur durch das ovale Fenster in die Cochlea ein. Das runde Fenster hingegen ist vor dem Außenschall durch das Trommelfell geschützt. Ist bei einem Trommelfelldefekt das Resttrommelfell so gelegen, daß trotzdem noch die Schallprotektion des runden Fenster erreicht wird, so führen Schalldruckempfängerverlust des Trommelfells sowie Kettenunterbrechung zu Schalleitungsschwerhörigkeiten um etwa 28 dB. Führt der Trommelfelldefekt jedoch zu einem Verlust des Schallschutzes für das runde Fenster, so kann der dort eintreffende Luftschall die zum ovalen Fenster gegenläufige (phasenverschobene) Auslenkung des runden Fenster verhindern und die Schwerhörigkeit bis zu 42 dB steigern.
Klinik: monate- bis jahrelange Schwerhörigkeit, bei einem Teil der Patienten intermittierende schleimige, manchmal eitrige Sekretion aus dem Ohr.
Diagnostik: mesotympanaler zentraler Trommelfelldefekt (Achtung: im Gegensatz dazu hat die chronische Knocheneiterung (Cholesteatom) in der Regel einen epitympanalen randständigen Trommelfelldefekt). Fast immer Schalleitungsschwerhörigkeit; Röntgen (Schüller): Pneumatisationshemmung des Mastoids.
Der Verlauf einer chronischen Mittelohrentzündung wird beeinflußt durch
eine evtl. bestehende Tubenfunktionsstörung,
einen evtl. reduzierten Allgemeinzustand (z.B. Diabetes mellitus) sowie
vor allem durch rezidivierende Perioden von Schleimsekretion wie auch
rezidivierende Perioden bakterieller Superinfektion mit Eiterausfluß.
Differntialdiagnose: chronische Otitis media epitympanalis (Cholesteatom, aber epitympanaler, randständiger Trommelfelldefekt; Mittelohrtuberkulose (mehrere Defekte im Trommelfell), Mittelohrkarzinom.
Therapie: Tympanoplastik: mikrochirurgische Mittelohroperation, bei der gleichzeitig die Entzündung saniert, das Trommelfell verschlossen und die Gehörknöchelchen-kette ggf. wiederaufgebaut wird. Es gibt mehrere Typen von Tympanoplastiken (s. Kasten IV).
Bei verschlossener Tube Tympanoplastik erst durchführen nachdem die Ursache der Tubenventilationsstörung (s. Abschn. 3.1) beseitigt wurde. Bei starker Sekretion Operationsvorbereitung durch sekretionshemmende Therapie; mehrmals täglich Reinigung des Ohres mit Wasserstoffsuperoxid, Alkohol oder Kaliumpermanganat. Bei akuter Superinfektion mit purulenter Sekretion: Abstrich, systemische Antibiotikatherapie. Die lokale Gabe von aminoglykosidhaltigen Ohrentropfen ist wegen Ertaubungsgefahr kontraindiziert. Aufgrund der hohen Allergisierungsrate bei lokaler Anwendung wird auch auf die lokale Anwendung anderer Antibiotika im Normalfall verzichtet. Nach Abklingen der akuten Exazerbation Tympanoplastik. Falls operativ keine Hörverbesserung erzielt wird, bei beidseitiger Schwerhörigkeit Hörgerät (s. Kasten VI) oder elektronisches Hörimplantat (s. Kasten VII).
Prognose: